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门(急)诊病历书写要求

济南阳光女子医院2018-02-01已帮助19872位患者解决问题在线咨询免费预约

文章摘要:1.门(急)诊病历可用蓝黑墨水或圆珠笔书写。每次诊治,均应填写日期,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 2.门(急)诊病历首页 .....

1.门(急)诊病历可用蓝黑墨水或圆珠笔书写。每次诊治,均应填写日期,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成
2.门(急)诊病历首页内容应包括患者姓名性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业,工作单位,地址药物过敏史等项目。各项目必须填写清楚、完整.不得空白,年龄不能写“成
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。均包括就诊时间、科别、主诉、现病史,既往史、阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化,药物使用与其他治疗效果,有无药物不良反应,有无新的症状出现等,并对次做的辅助检查以及新的体征加以记录,无变化者可写原有诊断,有改变者应些新的断
4.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,都应写上检查所见和诊断
5.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚
6.被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字
7.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师开出住院证
8.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要
9.抢救危重患者,应当书写抢救记录。对收人急诊观察室的应当书写留观期间的观察记录
10.出院后门诊记录:患者出院时,应将此次入院的入院诊断出院诊断、手术日期(治疗经过)、手术名称、最后诊断或病理诊断、出院嘱咐等告知患者,并写在门诊病历本上,医生签名。
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