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妇科住院病历书写

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文章摘要:病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、 .....

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等;病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行了的,因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料,是医学信息统计的原始资料是衡量医院技术和管理水平的标志,是收费的依据,是法律文书。因此,也就要求病历书写必须严格按照病历书写规范的规定执行
基本要求
1.病历应当使用蓝黑墨水书写
2.病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称等可以使用外文。诊断及手术应按照疾病和(手术分类名称》填写
3.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺标点正确,不得使用不规范的简体字及符号。禁用杜撰字。在书写过程中,若出现错字,应在错字上用双线标识,并签全名,原字迹应可辨认,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
4.病历书写内容要客观真实、重点突出,记录应当规范、准确、完整、及时。
5.病历应由相应医务人员签名。实习医生及进修医生书写的病历,应当经过本单位合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6.上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。修改时,应注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
(责任编辑:admin)

 

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