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妇科疾病住院病历的书写

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文章摘要:产科病历一般为表格式,但为病理产科者,则应写入院记录病史 1.主诉:应写明妊娠周数及人院主原因,常见的主诉如停经x周,腹部憋胀x小时,停经x周,阴道流水x小时,伴覆部 2.现病史:要写明月 .....

产科病历一般为表格式,但为病理产科者,则应写入院记录病史
1.主诉:应写明妊娠周数及人院主原因,常见的主诉如“停经x周,腹部憋胀x小时”,“停经x周,阴道流水x小时,伴覆部
2.现病史:要写明月经史,未次月经日期,预产期有无早孕胀”等反应,何时感胎动,孕期(早、中、晚)全过程要有记录。对确定胎龄有困难时应详细写明月经周期情况,早孕反应出现的时间,何时感胎动,早孕检杳时子宫大小与停经月份是否相符,然后综合确定妊娠周数。围产期是否作过产前检查,是否治疗等情况均需写明。本次人院原因要详细叙述要注意询间妊娠期有无病毒感染以及服药等情况具体如下:
1)孕次、产次未次月经(MP开始目期,预产期(EDC
(2)停经后有无早孕反应,程度如何,持续多长时|间。停经后几个月感胎动,有无阴道出血(时间,是否伴有腹痛)。停经后有无心慌气短、头晕、下肢浮肿
(3)孕早明有无病与毒感染如流感。风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药激素避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质有无烟酒嗜好
4)孕期有无阴道出血。腹痛、心慌气短等病史,记录起止时间简要病情及治疗经过
5)产面检查有无异常,如骨盆异常,脂位异常,化验异常
(6)此次入院的临床症状及开始时间,何时开始腹痛,是否规律,何时开始阴道出血、流水等

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